장애학생 지원 서비스 요청서

소 속	대학 학과(전공) 학년
성 명			학 번
연락처			이메일
장애유형 및 등급
요청내용
연락방법	핸드폰 / 이메일
접수방법	전화상담 / 방문 / 이메일
지원을 위한 개인정보 제공 동의 여부 (대학 내 관련부서, 한국장애인고용공단 등)		동의함 □ 동의안함 □

년     월     일

요청인               (인)

담당자               (인)